绍奇谈医∶附子何辜
有病消渴(非糖尿病，尿崩症待排除)者来诊，思量再三，为拟清上、安中、温下方，分别以天花粉、山药、附子三味药为主药，这张处方的底子，便是张仲景《金匮要略•消渴小便不利淋病脉证并治》篇的栝楼瞿麦丸(栝楼根、茯苓、山药、附子、瞿麦)。患者到了药店，立遭拒配。药师说∶“附子和天花粉是反药!”我听了哭笑不得，过去只遇到过附子和半夏同用遭拒配的事，当时我就指出过，传统的“十八反”中“半蒌贝蔹芨攻乌”中乌是乌头，乌头与附子虽然关系密切但是却是两味药，性味主治亦不相同。如麻黄与麻黄根一样，一个辛温发汗，一个凉涩止汗，能说它们是同一味药，只是部位不同吗？
1997年，我曾写过一篇题为《为十八反平反》的文章，对“十八反”提出质疑，後来此文载在《朱良春用药经验集》(湖南科技出版社，1998年)一书中，看来有很多读者未能看到它，我因此将其附于本文之末，一并与同道探讨。附∶《为“十八反”平反》
药有相反，其说始见於《神农本草经•序例》(原书早佚，现行本为後世从历代本草书中所辑出者)。五代时韩保升《蜀本草》指出∶“相反者十八种”，当为“十八反”说的蓝本。迨至金代，张元素《珍珠囊补遗药性赋》将“十八反”以及“十九畏”编成歌诀广为流传，相沿至今。千百年来，父以传子，师以授徒，药房见有“反药”，则拒绝配药。若干有“反药”的良方被束之高阁。至於医生因用“反药”而负屈含冤者，古往今来，更不知凡几!尤有甚焉，“十八反”之外，还有“株连”∶笔者一次处方中半夏与附子同用，患者去市内药店配药，药工一看，面露鄙夷地说∶“医生连半夏反附子都不知道麽?这应该是常识。”附子乃附生於川乌者，半夏反附子，便是因母而牵连到子了，这不是“株连”、“扩大化”是什麽?对此，我们先不妨看一看前人的论述。
- 处方中用反药者，首推汉代“医 ”张仲景，《金匮要略•痰饮篇》之甘遂半夏汤(甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜)，甘遂和甘草同用；同书《腹满寒疝宿食病篇》之赤丸(茯苓、细辛、乌头、半夏)，乌头与半夏同用。
- 唐代有“药王”之称的孙思邈。在其两部《千金方》中用反药的处方乃多达数十方，如《千金要方》卷七之风缓汤，乌头与半夏同用；大八风散，乌头与白蔹同用；卷十茯苓丸，大戟与甘草同用；卷十八大五饮丸既有人参、苦参与藜芦同用，又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用，皆其例也。
- 宋代官方颁布推行的《局方》，其润体丸、乌犀丸二方皆川乌与半夏同用。陈无择《三因方》卷十四大豆汤，甘草与甘遂同用。许叔微《本事方》星附散、趁痛丸二方皆半夏与川乌同用。
- 金代李东垣散肿溃坚汤海藻与甘草同用。
- 元代朱丹溪《脉因证治》莲心散芫花与甘草同用。
- 明代吴昆《医方考》卷一通顶散，人参、细辛与藜芦同用。陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤海藻与甘草同用(此方後来载入吴谦等编《医宗金鉴》中)。
- 清代馀听鸿《外证医案汇编》辑录名家方案，其中瘰门亦有用海藻甘草者。
以上例子，不过信手拈来，汉、唐、宋、金、元、明、清皆有了，可见所谓反药也者，“古人立方，每每有之”(馀听鸿语)。那麽，前人於此持什麽态度呢？一种意见是∶既有成说，不如不用为好。如陶宏景说∶“凡于旧方用药，亦有相恶相反者，如仙方甘草丸，有防己、细辛；俗方玉石散，用栝楼、干姜之类，服之乃不为害，或有将制者也，譬如寇贾辅汉，程周佐吴，大体既正，不得以私情为害。虽尔，不如不用尤良。”(原书佚，转引自《本草纲目》)。另一种意见是∶贤者用得，昧者用不得。如虞抟说∶“其为性相反者，各怀酷毒，如两军相敌，决不与之同队也。虽然，外有大毒之疾，必用大毒之药以攻之，又不可以常理论也。如古方感应丸用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积药，四物汤加人参、五灵脂辈，以治血块。丹溪治尸瘵二十四味莲心散，以甘草、芫花同剂，而谓好处在此。是盖贤者真知灼见方可用之，昧者固不可妄试以杀人也。夫用药如用兵，善用者置之死地而後成，若韩信行背水阵也；不善者徒取灭亡之祸耳，可不慎哉。”再一种是李时珍的意见，他说∶“古方多有用相恶相反者。盖相须相使用同者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也。（注∶这里的“相畏”，是依《本经名例》∶“有毒者宜制，可用相畏相杀者”与後世“十九畏”之“畏”完全不同）；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳。”他还指出∶“胡冶居土治痰僻，以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。东垣李杲治颈下结核，海藻溃坚汤，加海藻；丹溪朱震亨治劳瘵莲心饮，用芫花，二方皆有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言古方亦有相恶相反，并乃不为害。非妙达精微者，不能知此理。”他的意思是说，用者能够“妙达精微”，有所“识悟”，还是可以用的，不过需要特别慎重而已。以上这三种意见，应该是有一定的代表性的。
对於十八反的问题，朱良春老先生曾多次向吾侪道及∶
- ①我从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受“十八反”、“十九畏”之类成说的约束。临床六十年来，海藻与甘草同用治颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；人参(党参)与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。
- ②十八反之说，本身就有很多可商之处。如人参、苦参、丹参、沙参等反藜芦，四种药虽皆以“参”为名。而众所周知，其功能性味主治各异，岂有一沾上“参”之名，便皆反藜芦之理?又，海藻与昆布性味主治皆相同，常常二者同用，为何甘草只反海藻不反昆布?
- ③“十八反”为何相反?即其相反的道理是什麽?古今皆没有一个说法。只能说是古人的实践经验，很可能是古人在实践中把偶然当作了必然。要说实践经验，那麽，前述从汉代张仲景，唐代孙思邈，宋代陈无择、许叔微，金元李东垣、朱丹溪，明代陈实功，清代馀听鸿等记载的又是不是实践经验?
- ④“十八反”的三组药中，芫花、大戟、甘遂、乌头（川草乌）、藜芦皆有毒的剧药，即芫花、大戟、甘遂不与甘草配伍，藜芦不与诸参、辛、芍等配伍，乌头不与半、楼、贝、蔹、芨配伍，这三组药，都会因用量太大，或煎煮不当，或服药量太大，或患者体弱不支，而出现中毒，甚至可致死亡。因此，古人“十八反”之说，很可能是在这样的情况下做出来的错误判断。
- ⑤如果拘於“十八反”之说，一方面，许多古人包括张仲景的名方都得不到运用(当然也有人用)，势必使许多古人的好经验被废弃不用；另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，即绝对不能配合使用，误用後会有中毒、死亡危险的中药，“十八反”反而会使人们对这些可能存在的真正相反的药物的进一步的认识和探索带来负面影响。
- ⑥朱良春老先生老最後指出∶“十八反”之说不能成立，“十九畏”更属无谓。对於古人的东西，应予批评地吸收，不是凡是古人说的就一定对．古人有大量好经验，但限於时代条件，也有不少不可取的，如《神农本草经》说丹砂（朱砂）“可久服”，李时珍《本草纲目》说马钱子(番木鼈)“无毒”等皆是。现在应该是为“十八反”平反的时候了!不知医界贤达以为然否？
刘文澄按语∶我在临床20年，人参与五灵脂同用，治疗气虚血瘀之胃痛、冠心病效果显著，没有副作用。甘遂与甘草同用治疗悬饮（肋间饱满）一剂痊愈，只是呕吐腹泻厉害。半夏与附子同用，海藻与甘草同用都没有出现险证，於病之迅速非常药可及。因此正确认识十八反十九畏，挽救中医珍贵遗产是我们民间中医义不容辞的责任。生川乌多数人只能外用，我就敢亲自做实验∶生川乌30g(打碎）干姜30g生姜g150g甘草30g黄芪30g麻黄10g放在高压锅内高压煎煮15--20分钟後，高压锅自然减压後倒出分两次早晚口服，只要煎液没有麻舌感觉就可放心服用。
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